Mua bảo hiểm thương tật do tai nạn, 1 năm người đàn ông qua đời vì nhồi máu cơ tim bị từ chối bồi thường 360 triệu đồng vì 'không đáp ứng điều kiện tử vong đột ngột'

Rắc rối từ hợp đồng bảo hiểm 

Một người đàn ông tại Trung Quốc đã qua đời vì nhồi máu cơ tim cấp sau khi mua bảo hiểm thương tật do tai nạn, nhưng công ty bảo hiểm lại từ chối chi trả với lý do "không đáp ứng định nghĩa tử vong đột ngột". Sự việc đã gây tranh cãi khi người thụ hưởng là cha của người đã khuất đệ đơn kiện ra tòa, cho rằng công ty bảo hiểm viện dẫn điều khoản không rõ ràng để thoái thác trách nhiệm.

Cụ thể, vào ngày 5/5/2023, Lý Bình (tên đã thay đổi) mua một gói bảo hiểm thương tật do tai nạn. Điều khoản hợp đồng ghi rõ sẽ chi trả 100.000 NDT (gần 360 triệu đồng) trong trường hợp xảy ra tai nạn, tử vong đột ngột. Hợp đồng có hiệu lực từ ngày 6/5/2023 đến 9/5/2024, với người thụ hưởng là cha – ông Lý Cường.

Đến trưa ngày 5/12/2023, Lý Bình bắt đầu có dấu hiệu huyết áp bất thường và được đưa đến bệnh viện vào sáng sớm hôm sau do loạn nhịp tim. Mặc dù đã được cấp cứu nhưng ông không qua khỏi và được xác định tử vong lúc 4 giờ sáng do nhồi máu cơ tim cấp.

Sau đó, ông Lý Cường đã làm thủ tục yêu cầu công ty bảo hiểm chi trả quyền lợi theo hợp đồng. Tuy nhiên, công ty bảo hiểm từ chối bồi thường với lý do rằng thời gian từ khi phát bệnh đến khi tử vong đã vượt quá một giờ, nên không phù hợp với định nghĩa "tử vong đột ngột" trong hợp đồng.

Theo giải thích từ phía công ty, tử vong đột ngột được hiểu là tình trạng mất ý thức đột ngột trong vòng một giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng cấp tính hoặc tử vong do nguyên nhân tim mạch xảy ra một cách đột ngột trong thời gian rất ngắn. Trong trường hợp này, thời gian Lý Bình phát bệnh đến lúc tử vong được cho là kéo dài hơn một giờ, nên không đáp ứng điều kiện chi trả.

Phán quyết cuối cùng từ Toà án

Tuy nhiên, ông Lý Cường không đồng tình với cách giải thích của công ty bảo hiểm, nên đã nộp đơn kiện ra Tòa án Nhân dân địa phương. Ông cho rằng hiện nay, không có quy định pháp luật hay quy chuẩn ngành bảo hiểm nào đưa ra mốc thời gian cụ thể để xác định thế nào là "tử vong đột ngột".

Vì vậy, việc công ty bảo hiểm tự ý áp dụng một cách hiểu mang tính chủ quan để từ chối chi trả là thiếu cơ sở và gây thiệt thòi cho khách hàng.

Sau khi thụ lý và tiến hành xét xử, Tòa án nhân dân xác định rằng trọng tâm của vụ tranh chấp nằm ở sự khác biệt trong cách hiểu về khái niệm "tử vong đột ngột".

Theo phân tích của hội đồng xét xử, hiện nay có ba cách định nghĩa phổ biến được ngành y tế và bảo hiểm sử dụng. Thứ nhất là tử vong tự nhiên xảy ra trong vòng 24 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng bệnh lý.

Thứ hai là định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, theo đó một người bình thường hoặc có vẻ khỏe mạnh được coi là tử vong đột ngột nếu qua đời trong vòng 6 giờ sau khi phát bệnh.

Cách hiểu thứ ba là tử vong trong vòng 1 đến 2 giờ sau khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên ở những người không có tiền sử bệnh lý rõ rệt. Đây đều là những định nghĩa có cơ sở thực tiễn và đang được áp dụng linh hoạt trong giới chuyên môn, chứ không có một tiêu chuẩn duy nhất mang tính bắt buộc.

Trong vụ việc này, ông Lý Bình phát bệnh nghiêm trọng, được đưa đi cấp cứu và tử vong chưa đầy 3 tiếng sau đó, dù đã được can thiệp y tế liên tục. Vì vậy, tòa cho rằng ông Lý Bình đủ điều kiện được coi là tử vong đột ngột theo cách hiểu hợp lý và phù hợp với thực tế y tế hiện nay.

Tòa cũng dẫn chiếu Điều 30 Luật Bảo hiểm và Điều 498 Bộ luật Dân sự, trong đó quy định rõ: nếu điều khoản hợp đồng có nhiều cách hiểu, phải giải thích theo hướng có lợi cho người mua bảo hiểm và người thụ hưởng. Theo tòa, công ty bảo hiểm đã áp đặt một tiêu chuẩn thời gian quá khắt khe, lại không hề giải thích rõ ràng trong hợp đồng, khiến khách hàng không thể hiểu đúng bản chất điều khoản.

Trên cơ sở đó, Tòa án Nhân dân đã tuyên, buộc công ty bảo hiểm phải chi trả đầy đủ số tiền bảo hiểm 100.000 NDT (khoảng 360 triệu đồng) theo hợp đồng đã ký.

Theo Khánh Ngọc (Nguoiduatin.vn)